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评估案例

术后患者肺功能严重损伤,院方承担次要责任

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事件经过


2014年12月13日至2014年12月25日,某甲主因咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷发热七天在某医院住院治疗,出院诊断:右侧急性脓胸;慢支合并感染;肋间神经炎;右肺上叶小结节;高血压病;腰椎间盘突出症术后;失眠。2015年1月3日至2015年1月18日,某甲主因咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷五天在某医院住院,出院诊断为右侧胸腔积液;右侧急性脓胸;右肺上叶小结节;慢支合并感染;肋间神经炎;高血压:腰椎间盘突出症术后;失眠。

2015年5月7日,某甲主因右胸疼痛7天加重伴咳嗽、咳痰3天入住某医院治疗,胸部CT示:双肺多发小结节,右侧胸腔积液。初步诊断:双肺多发小结节;右侧胸腔积液;右肺感染;高血压病3级;脑出血后遗症;慢支合并感染。某医院于2015年5月14日为某甲行右肺结节切除术,术中见胸腔闭锁,胸腔镜无法进入胸膜腔,延长切口10cm,切下结节。2015年8月27日某甲出院。实际住院113天。


患方观点


2014年12月13日,原告因右胸疼痛并伴有咳嗽入住被告医院,经被告诊断为:右侧急性脓胸、右侧胸腔积液、右肺上叶小结节、高血压3级。经住院治疗后,于2014年12月25日出院。2015年1月3日至1月18日,原告又因脓胸在被告处住院治疗,2015年4月28日经被告增强CT检查,原告右肺上叶小结并未出现变化,但2015年5月14日仍决定对原告行“VATS辅助小切口中、胸膜粘连松解、右肺上叶肿物切除术、胸膜活检术”手术,2015年5月15日,被告给原告换药时,原告家属才发现,被告对原告是行的开胸手术,且右肺上叶小结节仍呈病理性阴影,可能并未切除。原告认为:被告在明知原告患有脓胸、胸膜粘连的情况下,仍对原告施行不适宜的微创手术,又在未告知原告的情况下,改变手术方案,对原告行开胸手术,不但对原告的病症未起到治疗效果,相反,导致原告胸腔内包裹性积液,右肺失去三分之一,肺功能严重损伤。所以,为维护原告合法权益,特向法院提起诉讼,要求支持原告诉讼请求。某甲向本院提出诉讼请求:1.请求判令被告赔偿原告医疗费21870.1元、交通费2211元、误工费20354.61元、护理费9000元、营养费3600元、伤残赔偿金114550元、住院伙食补助费11200元、鉴定费16950元、精神抚慰金20000元。2.诉讼费由被告承担。


院方观点


某医院辩称,不同意原告的诉讼请求,原告目前状况是其疾病发生、发展的转归,我院的诊疗行为不存在过错,所以不同意赔偿。


专家评析


1、关于患者病情。某甲的医学资料提示:(1)患者存在胸部病变;(2)患者病情不符合肿瘤性病变特点;(3)患者病情需考虑炎性病变,但临床各项检查提示其病情不典型性特点,未能得到完全明确的病原学依据。关于患者第三次住院。①此次住院主诉症状为右胸疼痛7天加重伴咳嗽咳痰3天,痰少,咳嗽较轻,无发热等,肺内听诊呼吸音粗,可及干啰音,提示此次入院临床症状、体征较前两次相对轻;医院在此次入院后对患者进行PPD试验、结核杆菌抗体检查结果均阴性,结合前两次住院相关检查,患者病情未能通过完善常规非手术检查方法得以明确病原体。②此次住院患者存在的主要问题是病原学诊断不明确。对此,在临床医学中,患者病情进一步诊疗涉及两个方向:一是抗感染对症治疗后,继续定期复查动态观察肺内病灶;二是实施手术方案取得病灶进一步检查。继续观察对症治疗,患者病情的病因难以得到明确;实施手术方案,必须确定取得病灶的方案,明确向患者说明治疗的目的是诊断,不能全部切除病灶,治疗存在术后症状加重情况,治疗取得病灶也可能得不出明确的病因等。因此,本案关键在于术前医院应将两种治疗方案的利弊充分向患者告知,尊重患者知情权,并由患者选择治疗方案。审查病历材料,术前病程记录中见“目前病情需要手术探查活检取病理”、“手术探查不排除扩大切口,改变手术方式”、“不能完全全部切除病灶可能”等,但有患者签字的《住院手术治疗同意书》中未见本次手术治疗目的和利弊,未见继续观察对症治疗的利弊,也未见术中可能扩大切口、术后病理检查局限性等记载,故医院在书面告知方面存在缺陷,未能在医学证据方面体现告知的充分性。病历记载术前医院拟定实施胸腔镜下右肺结节切除术,通常胸腔镜手术需要3个l.0-1.5cm切口,而胸膜腔广泛致密粘连者是胸腔镜手术的禁忌情况。本案因患者患有感染性胸腔积液,存在胸膜腔粘连的可能,故在术前应充分考虑能否实施胸腔镜微创手术,并应在术前明确告知术中探查粘连将扩大手术切口,如前所述医院书面告知中末能体现该告知,故存在术前治疗方案考虑不全面、术前告知不充分的缺陷。③本案进行手术切除肺部肿物、胸膜活检目的是通过病理检查确定病因,但限于病理检查所存在的局限,本案术后病理报告未能得出明确的病因,但可以进一步确定符合炎性病变特点,对患者病情的认识、后续治疗方向有一定医学价值。复闯术后胸部CT片,手术区域局部形成包裹性积液。

关于患者的损害后果问题,鉴定意见认为,从鉴定立场判断颇有困难。从诊疗层面,患者的疾病非创伤性检查无法得以明确;采用创伤性检查方法例如手术取组织活检,则可在病理学上进行判断,对病变性质和病因予以明确或分析。若采用创伤性检查方法,鉴于患者胸腔积液及炎症因素,胸腔镜微创难以实施,故胸部开胸手术系可选择的方法;术后病理在诊断上对本病性质和治疗起到帮助作用。该开胸手术取肺组织病理诊断的结果为肺组织部分切除修补,以及手术局部形成包裹性积液。然而,从知情同意权层面,医院未能在术前充分说明行肺组织病理活检的作用、方法、后遗不良结果,以致患方对该诊断的方法、结果未能充分理解。若告知充分,患者既可选择接受手术切除病灶组织的方法,同时理解手术风险和并发症;患者也可不选择开胸手术诊断方法而选择继续动态观察的方法,因此,医院在知情同意方面的过错与患者术后结果之间存在因果关系,但因果关系程度判断已超出从医学技术诊疗方面判断的范畴,属于法律层面的判断,请法庭结合审理情况综合裁定。


鉴定意见:

1.某医院对被鉴定人某甲的诊疗行为在诊疗层面对其病情具有医学价值,但在术前知情告知方面存在不充分的医疗过错;该过错与被鉴定人某甲手术后结果具有一定因果关系;因果关系程度判断已超出医学技术诊疗方面判断的范畴,属于法律层面的判断,请法庭结合审理情况综合裁定。

2.被鉴定人某甲手术后结果评定为十级残疾。

3.被鉴定人某甲手术情况评定护理期30~60日,营养期30~60日。

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